Vi er kommet til uge 6 i Mike Reniold’s online shoulderseminar. I denne uge handler det om SLAP læsioner og tager udgangspunkt i hans egen artikel JOSPT SLAP ‘Current concepts in the recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions‘ fra 2005
Ved en SLAP-læsion (Superior Labrum Anterior-Posterior) sker der en skade på den øverste del af ledlæben. Herudover kan der samtidig ske skade på den lange bicepssene, da denne hæfter på den øvre del af labrum.
Man ser ofte SLAP læsion hos atleter hvor armene bruges over skulderhøjde, såsom håndbold, tennis, fald ved mountainbike eller vandski m.fl. og symptomerne er ofte relaterede med en eksentrisk kontraktionskraft af bicepssenen.
Når bicepssenen abduceres og udadroteres sker der et twist og ændret kraftretning i senen. Det kaldes i også for en Peel-back bevægelse og det er ofte i forbindelse med en Peel-back bevægelse at der opstår SLAP-læsioner.
.
Der er lavet et forsøg på kadavere hvor man forsøger at simulere denne Peel-back mekanisme (trækker bicepssenen) som mange overarmsatleter udsættes for.
Studierne indikere, at det ikke er trækket i sig selv, men ofte Peel-back bevægelsen (ekstension, abduktion og udadrotation) der forudsager en grad af tear i den superior del af labrum gleniod (SLAP-læsion).
Peel-back læsion sker ofte hos atleter, mens håndværkere der daglig bærer spandevis af tungt materiale og har mange gentagende træk i armen, hvilket giver en mere ‘lige’ bicepssene tear eller ruptur, som så forudsager SLAP-læsion.
For at afgøre om en bicepssenen forudsager SLAP-læsion eller kun involvere egen ruptur kan denne algoritme bruges (kender ikke sensibilitet og specificitet).
SLAP-læsion har også en stor sammenhæng med skulderinstabilitet. For ved instabilitet forestiller man sig, at der større aktivitet i bicepssenen som over tid stresser den superior del af Labrum gleniod.
-
-
- Glousman, JBJS 88: Pitchers with anterior instability demostrated increased biceps activity on EMG
- Kim, Arthroscopy, 01; signifikant increase in biceps with anterior instability.
- Pagnani, JBJS: SLAP cause 6mm. anterior humerus head translation
-
Hvordan tester vi for SLAP-læsion?
Der er mange test for SLAP-læsion og de alle deres pros and cons. Det har noget at gøre med mekanismen af læsionen. Dem der har en kompression vs. kontraktion vs. Peel-back skade har nok behov for forskellige test for at afgøre om de har en SLAP-læsion. Jeg har ikke finde en klassificerings system af SLAP-læsion på Pubmed, så indtil videre må vi bruge vores erfaringsmæssig ræsonnering.
Physical examination
En kontraktionsskade af bicepssenen vil være fordelagtig at test med en dynamisk speed test (fig 1), hvorimod dem med kompression skade nok skal testes med en O’brian test (fig 2) eller kompression-rotation test (fig 3).
Men ingen af disse test behøves at være positive på en overarms atlet. Her vil man hellere prøve at stimulere den Peel-back mekanisme som tidligere omtalt.
Så forskellig test for forskellige mennesker.
5 principper i SLAP-læsion rehabilitering.
1. princip i rehabiliteringen er at bestemme typen.
1. Type af SLAP-læsion. Dette er ikke en klassifikation af SLAP men mere en type inddeling. Det som er spændende i bestemmelse af SLAP-læsion er forholdet af bicepssenen insertionspunkter (altså der den hæfter på knoglen).
Type 1: Kan se ‘usund’ ud, men senen har stadig intakt væv ved bicepstilhæftning, en rask gleniod (blå) og en hel labrum (rundt om Gleniod). Denne type har ofte ikke en patologisk årsag, men en naturlig aldersmæssig degeneration som sker hos alle over 40 år. På et MR vil man ofte se en mørk plet, men bicepssenen vil være intakt.
(degenerative change in labrum, fraying of labrum)
SLAP Læsion Type 2.
Det flest patienter som kommer ind på klinikken, kommer med en type 2 SLAP-læsion.
Hos en type 2 ses en lille løsrivelse hvor senen eller labrum ikke sidder fast (Labrum ripped of gleniod, ustable base biceps tendon origin).
SLAP type kan derfra subgrupperes videre.
-
-
-
- Anterior SLAP læsion (traume; fald fra hest, fald på ski med armene over hovedet, ect.)
- Posterior SLAP læsion (stort load eller gentagende bevægelse ofte hos kastesportsatleter som fører til intern inpingement, derved positiv jobe relocation test)
- Kombination af Anterior og posterior SLAP læsion
-
-
SLAP læsen type 3
Forskellen på en SLAP-læsen 2 og 3 er, at SLAP 3 er bicepssenen vedhæftet igen, næsten ligesom i SLAP-læsion 1. Men nu har vi en bucket-handle tear. Det hedder den.
(bucket handle, labrum torn of gleniod, intact biceps origin)
SLAP læsen type 4
Her har vi både løsrivelse og bucket-handle tear. Type 4 er et sjældent fund.
(bucket handle, labrum torn of gleniod, intact biceps origin + longitudinal tear biceps tendon)
2. princip i rehabiliteringen er bestemmelse af skadesmekanismen.
I andet princip skal vi lægge mærke til før omtalte; altså om der er tale om en kontraktions- eller Peel-back skade. Helt nødsagtigt om hvordan labrum er stresset og hvad der forudsager smerten.
3. princip i rehabiliteringen er bestemmelse af lokation.
Igen som omtalt.
- Anterior SLAP læsion (traume; fald fra hest, ski, ect.)
- Posterior SLAP læsion (ofte hos kastesportsatleter fører til intern inpingement, derved positiv jobe relocation test)
- Kombination af Anterior og posterior SLAP læsion
Her er det nok mest gældende for Posterior SLAP læsions, da vi bliver nødt til at tage højde for kompression impact, hvilken gør, at vi bliver nød til at være forsigtig i vores Closed-Kinetic-Chain træning.
4. princip i rehabiliteringen er kirurgisk procedure.
Hvis man når så langt og skal have artroscopi eller anden form for kirurgi kan det være vigtig at vide hvor mange suture (tråde der har syet kroppens væv sammen efter en skade eller operation) der er lavet.
Det er godt at kende til disse suture da det er være med til at afgøre om vi speed up eller nedjustere rehabiliteringsprocessen.
5. princip i rehabiliteringen er konkurrende lidelser.
Det er ikke nok at vide at der er en SLAPlæsion og at denne fører til subacrominal dekompression/inpingement. Vi må vide om der er andre faktorer der spiller ind såsom rotator cuff repair, subacrominalt inpingement, kapselskrumpning mm. så vi kan justerer rehabiliteringsprocessen efter det.
Personligt tror jeg det er vigtigt at have øjnene åben for de psykosociale faktorer her frem for andre biomekaniske.
Rehabilitering
Under mit kursus med Mike Reniolds fortæller han, at han er lidt pessimistisk omkring non operative rehabilitering for større SLAP-læsion.
Det SLAP læsion gør ved skulderen er at skabe større statisk instabilitet og dermed er skulderen mere afhængig af skulderens dynamisk stabilisatorer. Derfor er det vi arbejder hen mod, at skulderen bliver stærk, stabil og fatique reducerede / udholdende skulderenhed.
Sports rehabilitering må ifølge Mike Reniolds hele tiden progredieres til muskulær balance og træningen må justeres efter inflammation, smerte, severity af symptomer.
-
-
- Undgå kast i 2-6 uger.
- Mindske smerte og inflammation
- Genopbyg PROM
- Ingen aggressiv eksterne rotationer (ER)
- Træning rotatorcuff styrke
- Forbedre prorioceptionen
- Træning dynamisk stabilitet
- Træne neuromuskulær kontrol
- Tage SLAP forhåndsregler
- gradvis progression af ER
- Undgå unødvendig bicepsaktivitet
- Være forsigtig med strækøvelser
- Kig efter posteriorsuperior impact i closed-kinetic-chain (CKC) øvelser
-
Take home message
Der er mange faktorer som gør sig gældende i SLAP læsion. Vi må forstå ætiologien således rehabilitering ændres efter symptombilledet.
Søger viden på:
Når de mange hundredevis af danskere kommer hjem fra skiferie med SLAP-læsioner i skulderen efter fald og hurtig gerne vil tilbage f.eks. på badmintonbanen.
Kan vi ved type 1 eller 2 give nogen injektioner mod smerte og hvad er outcomet?
Det jeg mangler viden og praktisk erfaring med er injektionstyperne?
– almindelig steroid injektion
– HVI
– PRP
Tryk her: JOSPT SLAP: Wilk KE, Reinold MM, Dugas JR, Arrigo CA, Moser M, Andrews JR. Current concepts in the recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions. J Orthop Sports Phys Ther, 35(5):273-291, 2005.
http://www.mikereinold.com/2008/11/clinical-examination-of-superior-labral.html
