Lyskeskader – Groin injury

Lyskesmerter (groin pain)

Fysioterapi: SøernesFysioterapi.dk.

Facebook:Physioblog Andreas Bjerregaard / Søernesfysioterapi

Kom gerne med feedback til om dette blogindlæg har relevans for jer.

Dias fra faglig fredagsbar.

• Intro:
  – http://wp.me/p3lC9A-1zE
• Evidens and examination
  – http://wp.me/p3lC9A-1yV
• Groin exercises
  – http://wp.me/p3lC9A-1A5
• Copenhagen adduction exercises
  – http://wp.me/p3lC9A-1B9

Acute: Toni Kroos

Hvad er en lyske skade
De fleste fodboldspillere har mærket til en lyskenskade og de ved hvor svær den er at komme af med. Grunden til dette er at der under fodbold kommer hiv fra flere vinkler ved både accelerationer, deaccelerationer, retningsskift, udfaldsskridt, squat / lunges bevægelser, hop og skud.

Lyskeskader sker ofte i pre-sæsonen og som en konsekvens af en for stor belastning i lysken.

Da flere og flere personer med lyskemerter kan få foretaget MRI og Røntgen scanninger hurtig i udredning, viser fundne, at ortopædkirugerne får travlt hvis alle fodboldspillere med parakliniske forandringer skal opereres, da 50-75 % har dem (Gerhardt, 2012)

Et ikke publiserede studie fra 2014 har vidst at 51% af studiets testede spillere med lyskesmerte havde MRI ændringer, men at det havde 31% af studiets testede spillere også, selvom de ikke havde lyskegener (Branci et al, 2014)

Det vi ser her er fra Per Hölmich foredrag omkring Groin Pain på Football medicine and strategies konferencen i Milano 2014.

Fodboldspilleren er en mand på 28 år der har haft 6 mdr. lyskesmerte, hvoraf den seneste måned har været så slemt at han ikke kan spille. På røntgen kan vi se cam- og pincer forandringer og ændringer i symfyseleddet. Litteraturen omkring ændringer i pubic symfyseleddet et ret kendt blandt fodboldspillere (Harris and murray, BMJ 1974, Besjakov et al., Acta radiol 2003, Bra).

Skal vi opererer?

I første omgang skal de parakliniske billeder stemme overens med eksaminerede fund, så vi ikke behandler scanningen, men vi behandler patienten. 

Hvad er vores eksaminerede fund?

Vi skal kende smerten (samt en række andet relevant historik). Men vores atlet skal spørges angående om smerten vi fremkalder er ‘kendt smerte’ eller om smerterne / ubehag er influeret af vores test. For nogen gange kan test bare opleves ubehagelige.

Muskler

Dernæst skal vi teste relevante muskler isometrisk: Peter Brukner forfatter til Clinical sports medicine deler dem op i

• m. adductor relaterede (64% Wemer et al., BJSM 2009, 51% Hölmich et al, BJSM 2013)  (ses ofte hos mandlige atleter)
• M. iliopsoas relaterede muskler (10% Wemer et al., BJSM 2009, 30% Hölmich et al. BJSM 2013) ; (smertesvar/ubehag under isometrisk test, udspænding/thomas test og palpation ved SIAS, under inguinal ligament og ved trochantor minor – ses ofte hos kvindelig atleter)
• M. abdominals relaterede muskler.

Andre relevante test.

• FABER
• FADIR.

Men testene har sensitivitet, men low specificitet. Så hvis ingen af disse test er positiv er det mindre sandsynligt der er et intra-articulært problem.

• Aprehesension
• Thomas test

Andet

Hölmich kigger desuden på:

• Tonus af adduktor muskler,
• stramhed af iliosoas, øget rectus abdominus tonus,
• Lumbal back / SI dysfunktion
• Begrænset bevægelighed af hoftens IR-ROM
• Lumbopelvic stabilitet.

Alle fysioterapeuter burde kunne lave den kliniske eksaminering;

Parakliniske fund og eksaminerede fund

Stemmer disse fund overens kan beslutte om man skal forsøge konservativ behandling eller operativ behandling.

Det kontroversielle

Skal vi til at opererer i personer forebyggende hvor der kun er parakliniske fund, men ingen kliniske fund og smerte?

Altså hvis vi ser CAM/pincer deformitet, som vi tænker øger risikoen for yderligere skade af en struktur / labrum, som kan blive afklemt i hoften under fleksion
(Femoroacetabulum impingement (FAI) og som kan give permanent skade senere i livet. Måske skal vi her operere forebyggende, hvor man kan ændre acetabulums vinkel og undgå kendt degeneration/artrose. Vi undgår ikke bare skader ved at operere disse patienter, vi forebygger kendt degeneration der i senere atleten karriere/live som kan have alvorlig påvirkninger.

Men hypotese er, at hvis spilleren bliver opererede og forsætter med at spille fodbold, så vil det bare kommer igen og røntgen fund senere. Så skal vi treat the x-ray or the patient skal altid være en inviduel beslutning. Det er min opfattelse at man i Danmark er alt for hurtig med kniven især hos unge atleter. Der er jo en neuromotorisk læring i at operere uden først at have gennemgået mindst to måneder konservativ behandling og her er CKC øvelser IKKE nok.

Manuelt

• Mobilisering med bevægelse
• Massage
• Dry needling
• PNF ved nerve påvirkning – neuro dynamisk udspænding (David Butler)

Obs med udspændig; Pas på
det ikke ender med et statisk stræk (og udstræk slet ikke op af din bil, det kan misforståes af andre)

Forebyggende – Return to sport kriterier

Spilleren skal desuden selv kontrollere

1. Tab af acceleration
2. Svaghed ved deacceleration
3. Tab af maksimal sprint ved løb
4. Tab af afstanden du kan sparke bolden frem
5. Stivhed og stramhed under aktivitet.

Derfor er forebyggende øvelser ekstrem vigtig. Øvelserne skal gerne være sportsspecifikke “neuroplastisk” og man skal tage hensyn til fatique under øvelser i respekt for genophelingen for Peter Brukner nævner knoglestress som en 4. faktor for lyskesmerter.

Hvad kan være sport specifikke øvelser

og skal have have en komponent at core stabilitet

Øvelser frem for operation? 

Som vi tidligere har konkluderede, så har mange fodboldspillere radiologisk fund uden at det fører til problemer. Men når det fører til fx FAI så skal der efter min mening ALTID iværksættes et træningsforløb som skal gå på at forhindre uhensigtmæssige positioner gennem normalisering af det neuromuskulære kontrol og bevæg mønster omkring hoften.

Der er efterhånden lavet en del forskning omkring øvelseprogrammer til lyskeskader hos fodboldspillere. Dette bedst kendt ved Per Hölmich (figur a og b).

Et program kunne være

Eksempel Squeezeøvelser og coreøvelser, forskellige former for lunges (sportsspecifik), single leg squat (sportsspecifik)

Sumo Deadlift, Lyskeøvelser, Stiffness træning, haseøvelser, udspænding (se nede ).

Opsummering – hvordan reducre vi så smerter?

• Reducere stramhed under- og efter træning
• Progrediere øvelserne hen mod at blive funktionsspecifikke
• Mindske overload ved at identificerer hvad der skyldes loadet
• Sikre at aktiviteter kan gøres uden smerte
• have god lumbo-pelvic kontrol (core stabilitet)
• have god styrke i hoftens adduktorer (hoftens indadfører).

Og måde vi kontrollere det på er

• Vi taler med spilleren og træneren omkring træningsmængde
• Som effektmål kan der evt. bruges en adduktor squeeze dynamometer til at måle styrken og FABER til at måle afstanden til gulvet..

Konklusion:

• Vi skal ikke behandle scanningerne, men vi SKAL behandle patienten individuelt. Din krop er unik og skal behandles unik – derfor skal du ikke på operationsbordet bare fordi der er røntgenfund viser det uden at du udtømt alle andre forsøg.
• Hvis du bliver tilbudt operation så start altid med et forløb hos en fysioterapeut som er kvalificerede til hjælpe dig. Vær kritisk i dit valg af behandler. Se din krop som din vigtigste investering, så betal eventuelt selv regningen, hvis din fysioterapeut ikke er en del af ydernummersystemet og dermed den offentlige sygesikring.

______________________________________________

Du altid velkommen til at kontakte mig for videre information omkring et forløb hos mig.

Send en mail til Andreas_bjerregaard@yahoo.dk angående dit problem.

Referencer

• Intrinsic risk factors for groin injuries among male soccer players: a prospective cohort study.
  
• Hip adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain in elite junior Australian football players.
• EMG evaluation of hip adduction exercises for soccer players: implications for exercise selection in prevention and treatment of groin injuries
• http://ajs.sagepub.com/content/40/6/1342.short
• HAGOSdansk
• Treatment of the Sportsman’s groin’: British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference